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Produktwechsel Kombiprodukt

Kurzinhalt:
Dieses Formular ist für den Ausdruck vorbereitet und muss mit rechtsgültiger Unterschrift an folgende Adresse zugesendet werden:

Stadtwerke Staßfurt GmbH
Athenslebener Weg 15
39418 Staßfurt

Vertragsänderung zur Lieferung von Energie

Kundennummer:
1. Datum des Antrages
2. Vertragslaufzeit ab:

Sonderprodukte:
MEINE ENERGIE - Kombi I (von 0 kWh bis 8.000 kWh Gas/a)
MEINE ENERGIE - Kombi II (von 8.001 kWh bis 12.559 kWh Gas/a)
MEINE ENERGIE - Kombi III (von 12.560 kWh bis 40.000 kWh Gas/a)
MEINE ENERGIE - Kombi IV (von 40.001 kWh bis 100.000 kWh Gas/a)
gewünschter Vertragstyp bitte ankreuzen

Zählerangaben:
Lfd. Nr.
 Zählernummer Zählerstand Tag der Ablesung
1.
2.
3.

Kundenangaben
Kunde (Name, Vorname oder Firma):
Straße und Hausnr. der Verbrauchsstelle:
Ort der Verbrauchsstelle:
PLZ der Verbrauchsstelle:
Tel.: Fax:
e-mail:
Einzugsermächtigung

Hiermit bevollmächtige/n ich/wir Sie, den Gegenwert der Verbrauchskostenrechnung bzw. Teilbeträge der Jahresabrechnung oder bereits fällige Beträge von meinem/unserem Konto abbuchen zu lassen. Diese Vollmacht kann jederzeit schriftlich widerrufen werden. Alle bisher erteilten Einzugsermächtigungen verlieren hiermit ihre Gültigkeit.
Kontoinhaber:
Kontonummer:
Bankleitzahl:
Kreditinstitut:

Die in Zusammenhang mit den Ihnen und uns bestehenden Vertragsverhältnis anfallenden Daten werden von uns zum Zwecke der Datenvereinbarung gespeichert.






Staßfurt, den (DATUM)




.......................................................................
Rechtsverbindliche Unterschrift des Kunden mit Vor- und Zuname (Bei Eheleuten gilt die Unterschrift gleichzeitig als Vollmacht des Ehegatten geleistet. Firmen bitte mit Stempelaufdruck)